Waarde Safety II bewezen

Safety-II: patiëntveiligheid door focus op dagelijkse praktijk

december 2019 Geboorte, Medirisk, patiëntveiligheid, safety 2, Veiligheidsdenken

Binnen de Onderlinge Medirisk omarmen de aangesloten ziekenhuizen het nieuwe gedachtegoed op het gebied van patiëntveiligheid: Safety-II. Zij zijn hiermee koplopers in het veiligheidsdenken in de Nederlandse ziekenhuiszorg. Kenmerkend voor Safety-II is de focus op de dagelijkse praktijk. De mens kan een risicofactor zijn, maar is vooral ook essentieel bij het vergroten van de patiëntveiligheid.

Veerkracht

Onder andere dankzij het VMS Veiligheidsprogramma (2008-2012) en preventieprogramma’s is de patiëntveiligheid in Nederland de afgelopen jaren sterk toegenomen. Het plafond van het ‘oude veiligheidsdenken’ is bereikt. Dit is ook te herleiden uit de laatste Monitor Zorggerelateerde schade EMGO/Nivel. Hieruit komt naar voren dat de potentieel vermijdbare sterfte in eerste instantie na het VMS Veiligheidsprogramma halveerde, maar nu weer licht is gestegen van 2,6% tot 3,1%. Safety-II onderzoekt niet alleen incidenten, maar besteedt ook aandacht aan de dagelijkse praktijk. Het voordeel hiervan is dat het niet nodig is om te wachten tot het fout gaat. Daarbij komen vragen aan bod, zoals: hoe slagen professionals en teams erin zich steeds aan te passen aan de constante variaties in hun werk? En waaruit bestaat hun veerkracht om zo veilig mogelijk te werken?

Analyse van het zorgproces

Je leert meer van wat dagelijks goed gaat, omdat de schuldvraag dan geen rol speelt. Is er toch sprake van een incident, dan ligt de focus op de behoefte van alle betrokkenen en herstel van het vertrouwen. Dat klinkt veelbelovend, maar hoe pak je dat concreet aan? Ziekenhuizen die lid zijn van Medirisk gaan meer en meer werken volgens de principes van Safety-II. Ze wisselen ervaringen uit over hoe ze deze vertalen naar de dagelijkse praktijk. Ziekenhuisteams volgen een training waarbij ze oefenen met de analysemethode FRAM om hun zorgproces in kaart te brengen. De eerste ervaringen zijn positief: Michiel Vervoort, senior adviseur Kwaliteit & Innovatie in het Albert Schweitzer Ziekenhuis: “Een gestructureerde methode om te leren van wat goed gaat” is welkom. Illona van Es, adviseur Kwaliteit en Veiligheid en jurist bij Amphia: “Het zorgproces is complex. Vele processen verlopen niet zo lineair als op papier is voorgesteld en er is niet altijd een direct causaal verband tussen het een en het ander. Dat vond ik wel een opvallend inzicht.”

FRAM: verschil tussen protocollen en praktijk in beeld

Geen patiënt en geen behandeling zijn exact hetzelfde. Wisselende omstandigheden horen bij de zorg. Zij kunnen een risico vormen voor de patiëntveiligheid, alle protocollen en richtlijnen ten spijt. FRAM maakt het verschil tussen protocol en praktijk haarscherp zichtbaar en daagt professionals op een positieve en oordeelvrije manier uit om te vertellen hoe hun dagelijkse werk écht in elkaar steekt. Zo wordt het verschil duidelijk tussen work as imagined en work as done. FRAM (Functional Resonance Analysis Method) is ontwikkeld in Denemarken en door Medirisk naar Nederland gehaald. Inmiddels kunnen negen ziekenhuizen de dagelijkse praktijk in kaart brengen.

Debriefing geboortezorg

Geboortezorg is teamwork. Eén hapering kan een onvermoed risico vormen. Daarom doen steeds meer ziekenhuizen een debriefing na elke bevalling. Het team bespreekt hoe de samenwerking en communicatie verliepen en wat de volgende keer nóg beter kan. Professionals waarderen vooral de positieve focus in de debriefing, waar soms ook de kersverse ouders bij betrokken worden.

Tijd voor Verbinding

Patiënten, professionals en bestuurders van vijf brancheorganisaties zien ook dat er nieuwe manieren nodig zijn om de patiëntveiligheid te vergroten. In het plan van aanpak Tijd voor Verbinding dringen zij onder meer aan om nader onderzoek te doen naar de mogelijkheden van Safety II. Medirisk is van mening dat de waarde van Safety-II al bewezen is en gaat er daarom praktisch mee aan de slag.

FRAM en de debriefing zijn in eerste instantie uitsluitend beschikbaar voor leden. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met de afdeling Medisch Risicomanagement van Medirisk via 030 202 72 00.

patientveiligheid safety 2

Terug naar het overzicht