Netwerk III en Sidney Dekker bij MediRisk

Dinsdag kwam Netwerk III bijeen bij MediRisk. Netwerk III is een groep managers en adviseurs kwaliteit en veiligheid uit de Nederlandse ziekenhuizen (zowel leden als niet-leden van MediRisk) die op regelmatige basis samenkomen om kennis op te doen en ervaringen delen. Het doel is om samen te leren. MediRisk faciliteit dit netwerk en draagt ook inhoudelijk bij door bijvoorbeeld bijeenkomsten te organiseren met sprekers. Deelnemende ziekenhuizen zijn onder andere Amphia, Reinier de Graaf, Alrijne, Zaans Medische Centrum, Treant.

Bestraffend versus herstellend recht

Deze dag was Professor Sidney Dekker te gast. En als je Sidney over de vloer hebt, dan gaat het al snel over Restorative Just Culture. In sneltreinvaart neemt hij ons mee door het landschap van medische incidenten, protocollen, normen, leren en straffen. ‘Er is een policy. Maar het is vaak onduidelijk wat de norm is waar zorgverleners zich aan moeten houden. En wie bepaalt die normen?’

Uiteraard gaat het ook over bestraffend en herstellend recht. Sidney: ‘Bij een herstellende cultuur staan drie compleet andere vragen centraal dan bij de straffende cultuur: wie is door de gebeurtenis getroffen? Wat hebben zij nodig en wie gaat daar in voorzien? Bij een herstellende aanpak wordt het aantal betrokkenen niet beperkt tot de zorgverlener zelf. Patiënten, familie, zorgverleners op alle plekken in het proces, de organisatie zelf: allemaal kunnen zij op verschillende manieren geraakt zijn door de gebeurtenis. Allemaal hebben zij hun eigen behoefte en hun eigen verhaal. Hierdoor is er niet één kijk op een gebeurtenis, zoals dat bij een Root Cause Analysis het geval is.’

Goed huwelijk

Leren van incidenten blijft lastig. En volgens Sidney is onderzoek meteen na een incident ‘de slechtste plek’. Het is proberen het goede te doen door naar het slechte te kijken. Hij haalt de metafoor aan van het geheim van een goed huwelijk Hoe kom je daar achter? Doe je dat door naar slechte huwelijken te kijken? Of ga je leren van de succesvolle huwelijken?

Enquête

Jonathan Dekker, zoon van, presenteerde deze dag de resultaten van een enquete over Restorative Just Culture in enkele ziekenhuizen. Meest opvallende uitkomst was dat er nog weinig bekend is over deze aanpak bij incidenten. Kortom, werk aan de winkel