Typisch chirurgische claims, wat en hoe?

In ons vorige nieuwsbericht hebben we geconstateerd dat de kans op een claim per verzekerde FTE tussen 2013 en 2023 is gedaald van eens in de 6 jaar naar eens in de 9 jaar. De chirurg had in deze periode de meeste claims. In dit nieuwsbericht duiken we dieper in de wereld van chirurgieclaims: wat zijn ze precies en welke inzichten kunnen we verkrijgen uit de achterliggende informatie over deze claims? We analyseren de meest voorkomende elementen en benadrukken dat, ondanks de overeenkomsten in kenmerken, de financiële impact van deze claims aanzienlijk kan verschillen.

Chirurgieclaims zijn schadeclaims die patiënten indienen naar aanleiding van vermeende fouten, complicaties of nalatigheid tijdens chirurgische ingrepen. Deze claims kunnen betrekking hebben op uiteenlopende situaties, zoals verkeerde diagnoses, chirurgische fouten, postoperatieve complicaties of onvoldoende nazorg.

Het primaire doel van deze claims is vaak het verkrijgen van compensatie voor ontstane schade, extra medische kosten of inkomensverlies als gevolg van het incident. Door een beter begrip van wat chirurgieclaims inhouden, kunnen we nu de achterliggende patronen en gevolgen beter analyseren.

Chirurgie claims in cijfers

Tussen 2013 en 2023 zijn er bij Medirisk door een vaste groep ziekenhuizen meer dan 5.000 claims gemeld, waarvan elke vijfde het hoofdspecialisme chirurgie betreft. Een groot deel van deze claims is inmiddels gesloten; slechts 8% heeft de status open of heropend. Wanneer we kijken naar de gesloten chirurgieclaims, zien we dat 41% daarvan binnen één jaar was afgehandeld. Echter, 15% van de gesloten chirurgieclaims had een langere looptijd van meer dan drie jaar.

De chirurgieclaims zijn onder te verdelen in twee zorgprocessen. Het grootste zorgproces is de operatie, dat kan worden ingedeeld in claims die zich voordoen vóór (pre), tijdens (per) of na (post) de operatie. De tweede groep claims heeft betrekking op de diagnose, die vooral het vervolgbeleid omvat, zoals aanvullende behandelingen (bijvoorbeeld fysiotherapie, pijnbestrijding of revalidatie) en controleafspraken om de voortgang van het herstel te beoordelen. Bijna één op de drie claims richt zich echter op het peroperatieve proces, gevolgd door postoperatieve claims en vervolgbeleid, die elk ongeveer 10% van de claims uitmaken.

Met de kennis dat de meerderheid van de claims betrekking heeft op complicaties tijdens chirurgische ingrepen, rijst de vraag welke lichaamsdelen het vaakst betrokken zijn. Uit de gegevens, weergegeven in figuur 2, blijkt dat de buik (inclusief lies) het meest getroffen lichaamsdeel is, met 8% van de claims [1]. Het perifere zenuwstelsel, de arm (inclusief oksel), het onderbeen (inclusief tibia) en de vingers volgen, met elk rond de 5%.

Figuur 1. Relatieve percentages van de vijf meest getroffen lichaamsdelen in chirurgieclaims.

Maar waar claimen patiënten eigenlijk voor? In figuur 3 worden de vijf meest voorkomende gevolgen die door patiënten worden geclaimd weergegeven. Hieruit blijkt dat vertraging (delay) in de behandeling en heroperatie/heropname in 45% van alle gevallen worden geclaimd, gevolgd door pijn (37%), functiebeperkingen van het bewegingsapparaat (29%) en zenuwletsel (8%), dat al duidelijk minder vaak voorkomt. De blauwe balken tonen het percentage van de door de patiënt geclaimde gevolgen dat wordt erkend. Wanneer delay een rol speelt bij de complicatie, wordt in elke tweede chirurgieclaim aansprakelijkheid erkend. Voor de overige vier veelvoorkomende gevolgen ligt het erkenningspercentage rond de 30%.

Figuur 2. Relatieve percentages van de vijf meest geclaimde gevolgen door patiënten bij chirurgieclaims, inclusief het percentage claims waarbij het gevolg werd geclaimd en het percentage dat erkend werd.

Samenvattend hebben we de typische kenmerken van chirurgieclaims onderzocht. Deze claims zijn vaak gerelateerd aan complicaties tijdens een operatie, met de buikregio, inclusief de lies, als het meest getroffen gebied. Bovendien worden vertraging en heroperatie/heropname het vaakst geclaimd, waarbij claims die verband houden met vertraging een erkenningspercentage van 50% vertonen.

Variaties in vergoeding voor chirurgieclaims

In de Medirisk-database wordt onderscheid gemaakt tussen de gevolgen die patiënten claimen en de aspecten waarvoor Medirisk uiteindelijk aansprakelijkheid erkent. In de vorige secties hebben we uitgebreid besproken wat een typische chirurgieclaim inhoudt. Nu richten we ons specifiek op de financiële kant van deze claims en beperken ons daarbij tot erkende gevallen. In de Medirisk-data wordt bij 40% van de claims binnen het specialisme chirurgie aansprakelijkheid erkend.

Om de variëteit in chirurgieclaims te illustreren, schetsen we een casus die is gebaseerd op echte claimkenmerken. Deze casus kan tot verschillende scenario’s leiden, elk met diverse schadeclaims en financiële gevolgen.

Casusbeschrijving

Een patiënt onderging een buikoperatie waarbij per ongeluk gaas achterbleef in de buikholte. Na de operatie ontwikkelde de patiënt aanhoudende klachten, waaronder pijn en infecties, die uiteindelijk leidden tot de noodzaak van een heroperatie. Deze vertraging in de behandeling heeft schade tot gevolg gehad. Als gevolg van deze complicatie diende de patiënt een claim in voor de gevolgen van het achtergebleven gaas.

Drie scenario’s

Scenario 1 – Beperkte impact,/i>
In dit scenario ondergaat de patiënt een heroperatie om het achtergebleven gaas te verwijderen. Het herstel verloopt zonder verdere complicaties. Er wordt een minnelijke regeling getroffen om de tijdelijke schade te vergoeden. De totale kosten van deze claim blijven beperkt tot onder de € 5.000.