Vanaf het eerste moment was er herkenning: fellows Nieuw Veiligheidsdenken deelden openhartig hun kleine successen, de momenten waarop het schuurt en de uitdagingen onderweg. Eén van hen zei het treffend: “Toen ik me inschreef voor het fellowship dacht ik dat het een cursus was, maar het blijkt een beweging te zijn.” Safety-II is geen visie die je invoert, maar een manier van kijken die betekenis krijgt zodra de dagelijkse praktijk centraal staat.

Aan het fellowship deden inmiddels zo’n vijfenveertig mensen mee, waarvan er drieëntwintig aanwezig waren op deze derde alumnidag. Door de stijgende deelname blijft de community van fellows groeien. Ze weten elkaar inmiddels ook buiten de Alumnidag te vinden: via een fellow-appgroep, werkbezoeken over en weer en tijdens de online ‘fellowtime’-bijeenkomsten van Medirisk die voor het komende jaar alweer gepland* staan.

Waardevolle community

De Alumnidag, dit jaar georganiseerd samen met ziekenhuis Nij Smellinghe in Drachten, draait om leren, inspireren en elkaar verder helpen. Een fellow vertelde hoe waardevol dat is: “Wat bij ons niet kan omdat wordt gezegd ‘zo doen we het al jaren’, blijkt bij andere ziekenhuizen wél te kunnen. Door laagdrempelig contact hoor je dat anderen tegen dezelfde dingen aanlopen of al verder zijn. Die ervaringen neem ik mee als inspiratiebron.”

Leren van de dagelijkse praktijk

Patricia Wimmer, adviseur Team Veiligheid Zorg van Medirisk, schetste de ontwikkeling van het nieuwe veiligheidsdenken in de afgelopen jaren. “Waar aanvankelijk de nadruk lag op het anders omgaan met calamiteiten, verschuift de focus steeds meer naar het leren van de dagelijkse praktijk.” Dat is precies waar Safety-II om draait: niet alleen kijken naar wat misgaat, maar juist naar de gehele dagelijkse praktijk te kijken.

Blik van de inspectie

Een veelgehoorde vraag onder fellows is hoe de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) naar Safety-II kijkt. Ian Leistikow, inspecteur en adviseur bij de Inspectie Gezondheidszorg & Jeugd, vertelde openhartig dat ook de inspectie zoekende is. “Hoe verder je komt, hoe minder je weet en hoe meer je je realiseert hoe ingewikkeld het allemaal is.” Naast zijn werk voor de inspectie is Leistikow bijzonder hoogleraar Overheidstoezicht op kwaliteit en veiligheid van de gezondheidszorg aan de Erasmus School of Health Policy & Management.
Zijn boodschap was helder: accepteer dat zorg leveren inherent risicovol is, maar zorg dat er beleid is om patiënten en zorgverleners te beschermen en te ondersteunen. Daarbij hoort het organiseren van veerkracht. Hij gaf een voorbeeld uit de luchtverkeersleiding, waar rustmomenten structureel zijn ingebouwd om scherp en kalm te blijven.

‘Accepteer dat zorg leveren inherent risicovol is, maar zorg dat er beleid is om patiënten en zorgverleners te beschermen en te ondersteunen.’

Ian Leistikov, IGJ

Probabilistisch denken

Leistikow benadrukte ook het belang van probabilistisch denken: ingrijpen bij signalen van risico, dus nog voordat er een calamiteit plaatsvindt. Hij verwees naar een KNO-casus over psychologische onveiligheid in het team, die enkele jaren geleden in het nieuws kwam. “Deze insteek is echt een stap die we samen moeten zetten om naar meer veiligheid te komen. Al bij signalen moet de zorgorganisatie ingrijpen, omdat je anders wellicht voor één patiënt te laat bent.”

Over het fellowship zei hij: “Zoiets was er in Nederland nog niet. Het is heel goed dat Medirisk dit heeft opgepakt en zorgorganisaties ondersteunt om samen dit pad in te slaan.”

Leren van elkaar

In de middag gingen fellows met elkaar in gesprek over manieren om de beweging in hun organisatie verder op gang te brengen. Successen werden gedeeld, maar ook de hobbels. Een fellow benadrukte het belang van kennis: “Kennis over nieuw veiligheidsdenken is een belangrijke sleutel om het gedachtengoed verder te krijgen.” Een ander vulde aan dat korte sessies voor verpleegkundigen en artsen zouden helpen: “Ik kan veel dingen terugvertellen wat ik van jullie heb geleerd, maar jullie kunnen de theoretische achtergrond veel beter uitleggen.”

De aanpak van micro-experimenten werd door fellows genoemd als krachtig voorbeeld van hoe Safety-II in de praktijk werkt. Tegelijkertijd werd duidelijk dat een cultuuromslag tijd kost. “Het liefst zouden we het morgen allemaal anders doen, maar dat is niet realistisch. Dan zijn kleine successen al heel helpend.” Een fellow vergeleek het met een zaadje dat tijd nodig heeft om te rijpen: “Na het fellowship denk je: ik wil het nu, en zo snel mogelijk. Maar ook wij hebben nog wel momenten van: ‘oh, dát bedoelde de trainer toen!’”

Interne eyeopeners

Een inspirerende aanpak kwam van een fellow die de Zandvoort-casus uit het fellowship – oorspronkelijk over een treinongeluk – ombouwde naar een ziekenhuiscasus. De boodschap bleef dezelfde: oordeel niet, een calamiteit is een symptoom van het systeem. “Die ene dokter of verpleegkundige had iedereen kunnen zijn.” Door als fellow proactief op teams af te stappen en deze casus te bespreken, ontspint zich een interne eyeopener: “Medewerkers realiseren zich hoe snel ook zij zich een oordeel vormen op basis van geruchten, en hoe complex de werkelijkheid vaak is.”

Ook met Learning Teams wordt op veel plekken al gewerkt. Sommige ziekenhuizen staan nog aan het begin, anderen gebruiken het als een vaste manier om calamiteiten te onderzoeken, vaak nog naast reguliere onderzoeksmethoden, zoals PRISMA. Een van de fellows doet de suggestie om scholing aan te bieden over het oordeelvrij begeleiden van gesprekken met alle betrokkenen bij een bepaald zorgproces.

‘Als bestuurder moet je passie hebben voor kwaliteit en veiligheid. Dat betekent dat je mensen moet faciliteren om het verder te brengen dan die paar kamers op de gang.’

Bert Kleinlugtenbeld, voorzitter RvB Nij Smellinghe

‘Hoe is het met jou?’

Een leidinggevende fellow vertelde hoe hij nieuwe collega’s meteen meeneemt in het nieuwe veiligheidsdenken: “Bij nieuwe mensen zeg ik: VIM-meldingen zijn er om mij in te lichten dat er iets gebeurd is, maar mijn eerste insteek zal altijd zijn: ‘hoe is het met jou? En hoe kunnen we ervan leren om het de volgende keer te voorkomen?’”

Ook Bert Kleinlugtenbeld, voorzitter van de Raad van Bestuur, benadrukte het belang van leiderschap: “Ik vind dat je als bestuurder passie moet hebben voor kwaliteit en veiligheid. Dat betekent dat je mensen moet faciliteren om het verder te brengen dan die paar kamers op de gang.” Dat deed hij onder meer door kort na zijn aantreden een zogeheten quality officer en quality nurses aan te stellen.

Cultuurdragers in actie

De quality officer is kinderarts Alwin Brouwer, die het fellowship een aantal jaren geleden volgde. Tijdens de Alumnidag vertelde hij hoe ziekenhuis Nij Smellinghe bouwt aan een nieuwe, open cultuur. Met inmiddels vijf fellows die als cultuurdragers fungeren, calamiteitenonderzoek door middel van Learning Teams en een jaarlijks cultuurevent voor alle medewerkers van Nij Smellinghe, is het nieuwe veiligheidsdenken al behoorlijk diep in de organisatie verankerd. Collega Sippie Donkervoort, manager kwaliteit en veiligheid, vertelde in een interview al eerder over de ingezette acties om in Nij Smellinghe van theorie naar praktijk te komen.

Samen optrekken

De inspecteurs die aanwezig waren, spraken hun waardering uit voor de Alumni-dag. Een van hen: “Hartstikke goed dat hier zoveel mensen zitten die elkaar verder helpen en inspireren. Ook wij vanuit de inspectie kunnen misschien wel meedenken bij die ontwikkeling.” Brouwer beaamde dat: “Het kan heel erg helpen om samen hierin op te trekken. Onze Raad van Bestuur spart ook regelmatig met de IGJ. Dat helpt zeker bij het veranderen.”

Aan het eind van de Alumnidag prees Arnoud van Schaik, voorzitter van de Raad van Bestuur van Medirisk, de fellows om hun inzet: “Fantastisch om zo’n dag mee te maken. Ik zag enthousiasme bij jullie en in de gesprekken. Wij van Medirisk vinden het net als jullie belangrijk om in de zorg een herstelgerichte manier van werken te ontwikkelen en te leren van de dagelijkse praktijk. Dat is misschien niet vanzelfsprekend voor een verzekeraar, maar wij geloven erin en blijven daar vol op inzetten.”

‘Medirisk vindt het ook belangrijk om in de zorg een herstelgerichte manier van werken te ontwikkelen en te leren van de dagelijkse praktijk. Niet vanzelfsprekend voor een verzekeraar, maar wij geloven erin en blijven daar vol op inzetten.’

Arnoud van Schaik, voorzitter RvB Medirisk

Stevig verankerde cultuur

De Alumnidag liet opnieuw zien dat Safety-II geen blauwdruk is, maar een beweging die groeit in de praktijk. Een beweging die vraagt om realistische verwachtingen, veerkrachtige systemen en gezamenlijke verantwoordelijkheid. Fellows, bestuurders, inspecteurs en veiligheidsexperts delen dezelfde zoektocht: hoe maak je van veiligheid niet alleen een norm, maar een cultuur die stevig verankerd is in de dagelijkse zorg.