“Hoe werkt dat eigenlijk, die voorzieningen op jullie balans?”

Het is een vraag die ik in oktober vaak hoor van financials bij zorginstellingen. Niet gek: oktober is bij Medirisk traditioneel prolongatiemaand. In de laatste week van september ontvangen onze leden het premievoorstel voor het nieuwe verzekeringsjaar. Daarna volgen gesprekken waarin we niet alleen over premies praten, maar ook over hoe wij omgaan met risico’s en onzekerheden.

Want achter elk premievoorstel schuilt een complex proces van inschatten, reserveren en bijstellen. Hoe werkt dat precies? Actuaris Paul van den Berg en advocaat Anika Mulder van Medirisk nemen ons mee in de wereld van voorzieningen, inclusief praktijkvoorbeelden die laten zien waarom dit zo belangrijk is.

Waarom een voorziening op de balans?

Paul legt uit: “op de balans moet per dossier een voorziening worden aangehouden omdat een verzekeraar te maken heeft met onzekere toekomstige financiële verplichtingen. Om financieel goed voorbereid te zijn, maken we inschattingen op basis van de specifieke verwachtingen die bij die zaak horen. Zaken als leeftijd, inkomenspositie en gezinssituatie spelen bijvoorbeeld een rol bij het bepalen van de hoogte van de voorziening.

De potentiële schadelast verschilt sterk: een 30-jarige KLM-piloot die door een medische fout zijn beroep niet meer kan uitoefenen, weegt anders dan een 75-jarige gepensioneerde die door fysieke beperkingen niet alle huishoudelijke taken meer kan doen. Bij de piloot spelen inkomensschade, pensioenopbouw en carrièreperspectief mee. Bij de gepensioneerde gaat het vooral om huishoudelijke hulp en woningaanpassingen. Het verschil in financiële impact is enorm.”

Waarom zoveel onzekerheid?

Anika schetst het juridische speelveld:
“Bij medische aansprakelijkheidszaken speelt de aard van de zaak deze onzekere toekomst nog meer in de hand. Zo bestaat er in een dossier geregeld discussie over de vraag of de zorgverlener überhaupt een medische kunstfout heeft gemaakt. Daarvoor moet een zorgverlener afwijken van de professionele standaard, en of dat zo is, is vaak niet eenduidig te beantwoorden.”

En zelfs als vaststaat dat er onzorgvuldig is gehandeld, blijft het complex:
“Het is op voorhand best lastig in te schatten hoe groot de uiteindelijke schade is die wij moeten uitkeren. Een patiënt komt met een bepaald ziektebeeld bij de dokter. Welke gevolgen zijn ontstaan door het oorspronkelijke ziektebeeld en hoe had dat zich bij een juiste behandeling ontwikkeld? En welke gevolgen zijn te relateren aan het afwijken van de medische standaard, bijvoorbeeld een vertraging in het stellen van de juiste diagnose? Dit zijn complexe vragen waar gemakkelijk discussies over kunnen ontstaan. Dat maakt dat de afhandeling van een medische aansprakelijkheidszaak best enige tijd in beslag kan nemen.

“Het is op voorhand best lastig in te schatten hoe groot de uiteindelijke schade is”

Hoe gaat Medirisk hiermee om?

Paul:
“Medirisk moet vanaf het moment dat een zorginstelling een claim bij ons meldt, een bedrag reserveren voor de mogelijk uit te keren schadevergoeding. Bij de start van een dossier hanteren we standaardbedragen die als voorziening aan dat dossier worden gekoppeld.”

Anika vult aan:
“Voor sommige vormen van letsel houdt Medirisk een hogere aanvangsvoorziening aan dan de standaardvoorziening. Dat doen we bijvoorbeeld als sprake is van een dwarslaesie of hersenletsel. Omdat de ervaring leert dat de schadelast in dergelijke dossiers forser kan uitvallen dan gemiddeld, sorteren we daar alvast op voor door een hogere aanvangsvoorziening te hanteren.

Bij een dwarslaesie kan de schade oplopen door kosten voor woningaanpassing, levenslange zorg en inkomensverlies. Daarom reserveren we direct een hoger bedrag. Later, als we meer weten, bijvoorbeeld na een huisbezoek, passen we de voorziening aan.”

Hoe zit het met afgewezen claims en heropening?

Anika:
“Bij gesloten dossiers is de situatie anders dan bij openstaande dossiers of erkende claims. Medirisk sluit een dossier bijvoorbeeld als de claim niet door ons is erkend en de patiënt daar al geruime tijd niet op heeft gereageerd. Bij een gesloten dossier is geen voorziening nodig. Als we een dossier sluiten, dan valt de voorziening van het dossier vrij.

Maar dat betekent niet dat het risico weg is: als een dossier moet worden heropend, omdat de patiënt bijvoorbeeld na geruime tijd besluit om alsnog te reageren op een afwijzing van de claim, dan zal Medirisk het dossier moeten heropenen en weer opnieuw een voorziening voor dat dossier gaan aanhouden.”

IBNER: reserve voor het onbekende

Paul:
“Wij moeten een reserve aanhouden voor nog onbekende claims. Ook als een claim door ons is afgewezen en het dossier is gesloten, kan het in de toekomst zo zijn dat wij alsnog aansprakelijkheid moeten erkennen. Een deskundige of rechter kan bijvoorbeeld bepaalde omstandigheden anders wegen en oordelen dat er toch is afgeweken van de medische standaard.

Daarom houden we een IBNER-voorziening (Incurred But Not Enough Reported): deze voorziening staat los van de inschattingen van de schadelast die op dossierniveau zijn gemaakt. Het gaat dus niet over specifieke claims, maar over het totale risico van latente uitschieters die in onze portefeuille aanwezig kunnen zijn.”

“Wij moeten een reserve aanhouden voor nog onbekende claims”

Complicatie of niet?

Anika geeft een voorbeeld:
“Stel, bij een patiënt is tijdens een operatie per ongeluk een zenuw geraakt, waardoor zijn hand niet goed meer werkt. Hij ziet dit als een medische fout en vraagt €500.000 schadevergoeding aan Medirisk. Wij onderzoeken de claim. Als het een complicatie blijkt en geen fout, wijzen we de aansprakelijkheid af. Reageert de patiënt lange tijd niet, dan sluiten we het dossier. Komt hij later terug of start hij een rechtszaak, dan heropenen we het dossier en maken opnieuw een inschatting van de kans op toewijzing en het schadebedrag.”

En zelfs als we aansprakelijkheid erkennen, kan de schade later hoger blijken:
“Bijvoorbeeld €700.000, door verslechterde gezondheid, extra hulp, woningaanpassingen of schadeposten zoals pensioenschade. Door veranderingen in de sociale voorzieningen vallen schades tegenwoordig vaak hoger uit.”

Waarom dit belangrijk is

Overall kunnen we stellen dat het aanhouden van voorzieningen zeker geen formaliteit is. Het geeft een realistisch beeld van toekomstige verplichtingen en waarborgt dat Medirisk claims kan uitbetalen. Toezichthouders zoals De Nederlandsche Bank stellen hier strikte eisen aan. Zo blijven wij financieel gezond en kunnen onze leden erop vertrouwen dat wij ook in de toekomst onze verplichtingen nakomen.