“Onder de fellows heb ik mensen gevonden die net zo gepassioneerd zijn als ik.”

Toen Wendy Oerbekke de aankondiging zag van het fellowship Nieuw Veiligheidsdenken wist ze het meteen: “Daar wil ik bij zijn.” De beleidsadviseur Kwaliteit & Veiligheid bij ZGT vertelt hoe het fellowship leidde tot een nieuwe aanpak van calamiteiten, werkgeluk en een veranderde blik op de dagelijkse praktijk in al zijn complexiteit.

“Ik stond op een kruispunt in mijn loopbaan: richting management of verdieping in mijn vak.” Het werd verdieping. En die keuze bleek een schot in de roos: “Dit is waar alles samenkomt. Het heeft mijn werk én mijn kijk op veiligheid fundamenteel veranderd.”

Krachtige vragen
Tijdens het fellowship ontdekte ze hoe calamiteitenonderzoek ook anders vormgegeven kan worden. “De herstelgerichte aanpak sprak mij meteen enorm aan. We waren in het ziekenhuis bezig met een ingewikkelde casus, en ik kon daarin meteen elementen van de restorative just culture toepassen. In de kern komt het erop neer dat je zo snel mogelijk na de calamiteit vraagt aan de nabestaanden en de betrokken zorgprofessionals: ‘Wat hebben jullie nodig, wat kunnen wij voor jullie betekenen?’ Daar kwam een bijzonder waardevol gesprek uit voort, waarin ook de context zichtbaar werd waarin de calamiteit zich kon voordoen. Het lijken heel simpele vragen, maar ze brengen een verdiepende laag die we met regulier calamiteitenonderzoek meestal niet bereiken. Dankzij deze gesprekken, gericht op herstel van betrokkenen en het proces, weten we veel beter waar we van kunnen leren.”

“Het gaat niet meer alleen over ‘hoe voorkomen we dit’, maar over het begrijpen van hoe het kon gebeuren.”

Manier van denken
Safety-II is voor haar allang geen abstract concept meer, maar een manier van denken. “We hadden net nog overleg over een verbeterdoel vanuit de IGJ. Ik zei tegen mijn collega, die zich afvroeg of haar aanpak methodisch gezien wel aansloot bij de Safety-II-principes: ‘Jij brengt Work as Done in beeld. Dat is veel complexer dan Work as Imagined, zoals beschreven in protocollen.’ Door haar even te spiegelen, aan te moedigen en taal erbij te geven zag ze in: ‘Ik ben niet zomaar iets aan het doen, ik werk op basis van de principes van het nieuwe veiligheidsdenken.’ Dat geeft richting én legitimiteit.”

Een van de meest tastbare toepassingen uit het fellowship zijn de micro-experimenten die ze initieert. Oerbekke werkt hierin nauw samen met het team Aandacht voor Verbeteren van ZGT. “Bijvoorbeeld: verpleegkundigen die dagelijks blaaskatheters inbrengen, zijn daar expert in. Toch moeten ze jaarlijks een toets doen. Wat als we vertrouwen hebben in hun vakmanschap en de toets vervangen door leren met en van elkaar in de dagelijkse praktijk? Die kleine experimenten leiden tot grote inzichten.”

Risicobewustzijn vergroten
Verder is er in het ZGT nu meer aandacht voor risicobewustzijn, onder andere met behulp van het model van Rasmussen. Dat helpt zorgprofessionals om risico’s te herkennen in hun eigen werkprocessen, voorbij het klassieke ‘wat ging er mis’. “Ik merk dat daar echt verdieping in komt. Het gaat niet meer alleen over ‘hoe voorkomen we dit’, maar over het begrijpen van hoe het kon gebeuren.” Een casus over een vergeten  medicatiepleister leidde tot een open gesprek tussen verpleegkundigen van verschillende afdelingen. “Je ziet dat mensen geïnspireerd raken, dat ze elkaar uitleggen hoe zij het op hun afdeling aanpakken en waarom. Zo kom je samen tot verbetering.”

“Als je processen veilig wilt laten verlopen, heb je capaciteit nodig: in mensen, middelen, materialen, procedures.”

Ook introduceerde Oerbekke in haar ziekenhuis de klimaatdialoog, geïnspireerd op het FORGE-model. Een vernieuwende manier om veiligheidscultuur bespreekbaar te maken. “We merkten dat IZEP, een veelgebruikt instrument voor het meten van de patiëntveiligheidscultuur, weinig echte inzichten gaf.” In plaats van afdelingen op de IZEP-veiligheidscultuurladder te plaatsen – het model onderscheidt vijf cultuurniveaus, van ontkennend tot vooruitstrevend – gaan teams nu in gesprek over het veiligheidsklimaat op hun eigen afdeling. “Ze vragen zich gezamenlijk af: ‘Zijn we vooral bezig met regels, of is er ruimte om te leren en te groeien?’ Het mooie is dat het gesprek vanzelf op gang komt. Dat levert veel meer op dan een vinkje in een meetinstrument. Het zijn deze gesprekken die de zorgcultuur stap voor stap veranderen.”

Olievlek
En zo verspreidt het Safety-II-denken zich als een olievlek door de organisatie. De inzichten worden op steeds meer plekken toegepast. Recent nog bij de inrichting van het zogeheten S-team Antistolling, opgezet vanuit inspectie-aanbevelingen en geïnspireerd door ervaringen uit andere ziekenhuizen. Het team beoordeelt complexe medicatiecombinaties en kijkt ketenbreed naar overdracht en kennisdeling. “We wilden niet zomaar een team oprichten omdat het moest, maar echt iets neerzetten dat waarde toevoegt aan de zorg. Antistollingsmedicatie is complexer geworden, terwijl patiënten steeds korter in het ziekenhuis liggen. Dat vraagt om een bredere blik en een lerende aanpak. We kijken naar de keten: is de kennis bij de opvolgende zorgverlener op orde? En weet de patiënt zelf eigenlijk wat hij gebruikt en waarom?”

Selfie
Op Oerbekkes kantoor hangt een selfie met Sidney Dekker, één van de docenten tijdens de eerste editie van het fellowship. Eronder hangt een quote van hem: ‘Veiligheid is de capaciteit om de dingen goed te laten gaan.’ Ze kijkt er vaak naar. “Dát is de essentie. Als je processen veilig wilt laten verlopen, heb je capaciteit nodig: in mensen, middelen, materialen, procedures. Bij issues vraag ik me vaak af: waar zit het knelpunt? Is het bekwaamheid, menskracht, apparatuur, budget?”

Het fellowship bracht haar niet alleen nieuwe kennis, maar ook werkgeluk. “Ik heb mijn vleugels kunnen uitslaan. Een helikopterview gekregen. En ik heb onder de fellows mensen gevonden die net zo gepassioneerd zijn als ik.” Ze onderhoudt contact met collega-fellows uit onder andere Nij Smellinghe, Bernhoven, Meander en Slingeland. “We delen beleidsstukken en wetenschappelijke inzichten. We pionieren wat af en alles blijft veilig bij elkaar. Dat is zó waardevol.”

---