“Je leert steeds meer lagen af te pellen en het onderliggende systeem te doorgronden”

Voor het eerst hebben ook verpleegkundigen aan het fellowship Nieuw Veiligheidsdenken deelgenomen. Het gaat om vier IC-verpleegkundigen van MST, die ook in de VIM*-commissie van de Intensive Care zitten. “Dat we alle vier het fellowship hebben gevolgd maakt een groot verschil. We spreken dezelfde taal, kunnen elkaar scherp houden en brengen samen het gedachtegoed verder.”

Eline Janssen was in 2024 de eerste verpleegkundige van de afdeling die het fellowship volgde, Elise Coes in 2025 de vierde. “De meeste deelnemers zijn kwaliteitsadviseurs, ik was in mijn groep de enige uit de directe patiëntenzorg”, vertelt Eline. “Dan voel je je soms wel een beetje een buitenbeentje, maar je leert ook erg veel van andere perspectieven.”

Van schuld naar systeem
Een van de grootste eyeopeners voor haar was een casus over een treinincident. “In eerste instantie legde vrijwel iedereen de schuld bij de machinist. Maar al snel werd duidelijk dat veel meer factoren en betrokkenen een rol spelen. De casus liet zien dat er zelden één persoon verantwoordelijk is voor een uitkomst; je werkt immers altijd binnen een team en een groter systeem.” De inzichten hebben haar manier van denken veranderd. “Het zwart-witdenken heeft plaatsgemaakt voor een bredere blik, waarbij ik nu verder kijk dan de eerste indruk. De treincasus is toepasbaar op vrijwel elke situatie: je leert steeds meer lagen af te pellen en het onderliggende systeem te doorgronden.”

Het systeemdenken proberen ze als leden van de VIM-commissie nu ook toe te passen op casussen op hun eigen afdeling. Zo was er een pas afgestudeerde IC-verpleegkundige die per ongeluk een veel te hoge dosering  van een bepaald medicijn had toegediend, in plaats van een verdunde hoeveelheid. Elise: “In eerste instantie denk je: ‘hoe is dit mogelijk bij een medicijn dat we dagelijks gebruiken?’. Maar als je het systeem onder de loep neemt, zie je dat er ook andere factoren meespelen. Bijvoorbeeld dat veel medicatiespuiten en andere intraveneuze risicovolle medicijnen tegenwoordig kant-en-klaar geleverd worden door de apotheek en dat studenten minder goed leren hoe ze zelf intraveneuze medicijnen moeten klaarmaken. Dan besef je: het is niet zo zwart-wit. Je leert veel meer te kijken vanuit het perspectief van de ander, in plaats van alleen vanuit je eigen perspectief. Het systeem, dat altijd onderhevig is aan verandering,  speelt een grote rol in zulke incidenten.”

Er zullen altijd onverwachte situaties zijn, maar zolang we blijven leren van wat er gebeurt en het systeem blijven verbeteren, komen we steeds een stap verder.”

Elise Coes

Even uitzoomen
Eline: “Soms heb je simpelweg meer achtergrond nodig om te begrijpen waarom iets gebeurt. De trainer benadrukte tijdens het fellowship steeds het belang van oordeelvrij onderzoeken. Dat is lastig, want je oordeelt automatisch toch. De handreikingen die je tijdens het fellowship krijgt helpen enorm. Je leert een stap terug te doen en naar het grotere geheel te kijken.” Binnen de VIM-commissie helpen de leden elkaar om dat steeds te blijven doen. “We spreken elkaar erop aan als we weer te veel op de persoon focussen,” zegt Elise. “Dan zeggen we: ‘ho, even uitzoomen’.”

Steeds een stap verder
Onderdeel van het fellowship is het uitvoeren van een micro-experiment. Elise heeft onlangs samen met een ander VIM-commissielid de resultaten van haar micro-experiment gepresenteerd. Ze nam VIM-meldingen over de reanimatiekarren onder de loep. Goed voor veertien procent van alle meldingen, onder meer over ontbrekende zegels, niet-gecheckte karren of ontbrekende materialen. In het verleden zijn er meerdere interventies toegepast op de reanimatiekarren, maar die hebben nog niet tot verbetering geleid. Daarom is tijdens het micro-experiment eerst het hele proces onderzocht, in plaats van direct nieuwe barrières op te tuigen. Elise: “Je kunt niet alles eindeloos blijven dichttimmeren met regels en controles. Er zullen altijd onverwachte situaties zijn, maar zolang we blijven leren van wat er gebeurt en het systeem blijven verbeteren, komen we steeds een stap verder.”

Ruimte voor micro-experimenten
Het zou waardevol zijn als verpleegkundigen de ruimte krijgen om regelmatig een micro-experiment te doen, vinden ze beide. “We worden als verpleegkundigen heel praktisch opgeleid,” zegt Elise. “Een micro-experiment daagt ons uit om af en toe achterover te leunen en te reflecteren. Niet direct in de oplossingstunnel springen, maar eerst analyseren: komt dit vaker voor? Wat zegt dit over ons systeem?”

In de VIM-commissie, waarin naast de vier IC-verpleegkundigen ook het afdelingshoofd en een intensivist zitting hebben, is afgesproken dat de commissie zich verder wil ontwikkelen. Eline: “We willen gaan werken met Learning Teams en daarin ook de herstelgerichte aanpak verder integreren: hoe gaat het eigenlijk met degene die het incident is overkomen?” Elise vervolgt: “We hebben hier bewust mee gewacht tot alle vier IC-verpleegkundigen in de commissie het fellowship hadden afgerond. Nu zijn we klaar om die stap te zetten.”

Impact van kennis delen
Ook buiten hun afdeling pakken de IC-verpleegkundigen een actieve rol. Zo verzorgden ze afgelopen najaar een workshop op de jaarlijkse VIM-dag van het ziekenhuis, waarin ze collega’s meenamen in het omdenken van Safety-I naar Safety-II. “Vroeger kreeg het kennis delen tussen de verschillende VIM-commissies minder aandacht, omdat elke afdeling anders is georganiseerd. Nu doen we dat juist wel,” vertelt Elise. “We hebben theorie gedeeld, praktijkvoorbeelden besproken en andere commissies uitgedaagd om mee te denken. Iedereen was enthousiast.”

De impact is merkbaar. Dit najaar staat er opnieuw een ziekenhuisbrede  VIM-dag gepland, deze keer volledig in het teken van Safety-II. “We gaan dan onder andere het incidentmeldformulier bespreken,” zegt Elise. “Moet de vraagstelling anders? Noemen we het nog wel een incident? Je merkt dat het gedachtegoed begint te leven.”

Verpleegkundigen spelen een cruciale rol in het verbeteren van veiligheid. “Wij zijn de mensen die het uitvoeren.”

Verpleegkundige slagkracht
Eline en Elise laten zien dat verpleegkundigen een cruciale rol kunnen spelen in het verbeteren van veiligheid. “We zijn geen toeschouwers van beleid,” zegt Eline. “We zijn de mensen die het uitvoeren. Dus wie beter dan wij om te zeggen: ‘dit kan anders’?” Elise benadrukt de slagkracht van verpleegkundigen: “Als wij een verbetersessie willen plannen, mailen we een paar collega’s en is het binnen een week geregeld. Vanuit Kwaliteit & Veiligheid kan dat soms veel langer duren. Wij doen het naast ons werk aan bed bij onze IC-patiënten , maar juist daardoor kunnen we snel schakelen met de betrokkenen.”

Ze pleit ervoor dat meer verpleegkundigen het fellowship volgen. Misschien in een iets verkorte versie. “Het vraagt veel tijd en is kostbaar, maar het levert zoveel op. Wij hebben de kans gekregen om het fellowship te volgen, omdat we dit goed hadden gemotiveerd en er daardoor vanuit ons management alle tijd en ruimte voor kregen. Als je de motivatie hebt om je werk en de afdeling naar een hoger niveau te tillen, dan is het fellowship echt een aanrader.”

*VIM staat voor Veilig Incident Melden. De VIM-commissie analyseert VIM-meldingen met als doel leren en verbeteren.