Verkeerde longkwab

De 54-jarige Ingrid heeft wel vaker longklachten. Maar als zij zich die dinsdag bij haar longarts meldt, heeft zij een knijpend gevoel op haar borst dat anders voelt dan anders. Haar arts neemt geen enkel risico en voert direct een longonderzoek uit. Op de foto’s signaleert hij op de bovenste linkerlongkwab een tumor. Ingrid moet worden geopereerd. En daar gaat het mis.
Ingrid krijgt een kijkoperatie en daar is zij blij mee want van deze operatie zal zij naar alle waarschijnlijkheid minder last hebben dan van een klassieke ingreep en sneller herstellen. Op de dag van de operatie wordt op de holding een pre-time-out uitgevoerd in het bijzijn van de anesthesioloog en een assistent. Zij verifiëren samen met Ingrid onder meer haar identiteit, de plaats en zijde van de operatie en het soort operatie. Alles is in orde. Ook de chirurg komt nog even langs, deze trekt zich vervolgens in een zijkamer van de operatiekamer terug om alle gegevens en foto’s nog een keer door te nemen.

Heroperatie

Als Ingrid naar de OK is gebracht vindt de time-out plaats. Daarbij wordt onder meer de linkerlong genoemd als de plek waar de tumor moet worden verwijderd. Alles lijkt in orde en hoewel de CT-scan niet op het scherm in de OK staat, start de chirurg met de operatie. Eenmaal in het lichaam verifieert hij of hij op de juiste plek zit. De verdikkingen die hij voelt, overtuigen hem ervan dat hij goed zit en hij start met verwijdering. Dan ontstaat enige stress. Er treedt een bloeding op die veel aandacht vraagt. Het team besluit de kijkoperatie te stoppen en de patiënt volgens de klassieke weg verder te opereren. De bloeding vraagt daarbij om snel handelen van de operateur en een extra controle van de kwab blijft daardoor achterwege. Na afloop wordt Ingrid naar de verkoeverkamer gebracht, de omloop vult ondertussen het aanvraagformulier voor de pathologie verder in. Dan ziet zij dat de chirurg in de gegevens in het digitale systeem spreekt over de linker onderkwab. Dat klopt niet! Direct spreekt zij de chirurg hier op aan. Het was toch de linker bovenkwab? De CT-scan wordt nog eens goed bekeken en tot hun grote schrik constateren zij dat de chirurg de verkeerde kwab heeft verwijderd. Er volgt een heroperatie. Het resultaat is dat de tumor weliswaar netjes is verwijderd, maar ook is Ingrid een gezond gedeelte van haar long kwijtgeraakt, dat zij met haar longproblemen juist zo hard nodig heeft.

Leren van claims

De chirurg heeft op enig moment een gedachtesprong gemaakt van de linkerboven- naar de linkeronderkwab. Wanneer de CT-scan op de operatiekamer zichtbaar was geweest, had hij de vergissing misschien tijdig gesignaleerd en hersteld. Maar het belangrijkste is dat tijdens de time-outprocedure alleen is gecontroleerd op de zijde van de ingreep en niet op de locatie. Daarmee is een links-rechtsverwisseling voorkomen, maar is er een boven-onderverwisseling doorheen geslopen. Na analyse van de verwisseling heeft het ziekenhuis direct maatregelen getroffen. Zo is besloten dat relevant beeldmateriaal voor en tijdens de operatie visueel aanwezig moet zijn op de operatiekamer. Daarnaast is de time-outchecklist aan gepast waardoor niet alleen links of rechts wordt gecontroleerd, maar ook boven of onder.

Meer aandacht, minder fouten

Onder een verwisseling verstaat MediRisk bijvoorbeeld verwisseling van patiënt, links/rechtsverwisselingen, verkeerde ingreep, verkeerde plaats van opereren, verkeerd gebitselement, verwisseling van foto, etc. Deze verwisselingen doen zich dus niet alleen voor op de operatiekamer, maar komen daar wel het meeste voor, vooral bij de specialismen algemene chirurgie, orthopedie en kaakchirurgie.

Gelukkig ziet MediRisk het aantal claims over verwisseling teruglopen, van gemiddeld 29 per jaar in de periode 2004-2008 naar gemiddeld minder dan 20 claims per jaar sinds 2014.

Deze claimreconstructie werd eerder gepubliceerd in Alert 2014. De naam uit deze reconstructie is gefingeerd.