“De grote winst zit in de dagelijkse praktijk”

“Safety-II is niet alleen een manier om met veiligheid om te gaan, maar vooral ook een kans om processen te verbeteren. Vanuit de dagelijkse praktijk en de ervaringen van medewerkers zelf.” Dat zegt Annemieke Rijsdijk, fellow Nieuw Veiligheidsdenken en bestuurssecretaris en hoofd bestuursbureau bij GGZ Delfland. Samen met vier collega fellows brengt zij deze visie stap voor stap verder in de organisatie.

“Vanaf 2018 waren we bezig met organisatieveranderingen, onder andere door de proeftuin Rechtvaardige Cultuur van de inspectie. Daarbij kwam onze kijk op onderzoeken na suïcide naar boven: die voelden niet rechtvaardig. Elke suïcide moest gemeld en onderzocht worden en hiervoor gebruikten we de onderzoeksmethode Prisma. Vaak konden we geen duidelijke oorzaak voor de suïcide aanwijzen en medewerkers voelden zich aangevallen. Dat maakte het onderzoeksproces ingewikkeld en onprettig, zeker omdat zij al zo geraakt waren door het voorval.

Later, toen Safety-II meer bekend werd, begreep ik beter waar het knelde. Prisma is een lineaire methode, maar suïcidaliteit is complex en de behandeling ervan ook: er zijn veel interne en externe partijen betrokken en er spelen intense emoties. Met zo’n simpele aanpak deden we geen recht aan de werkelijkheid. In die periode kwamen we in contact met Medirisk, die onze raad van bestuur en directie meenam in het nieuwe veiligheidsdenken. Op hun uitnodiging brachten we met vijftien collega’s een werkbezoek aan Denemarken, waar men al werkte met een andere manier van kijken naar incidenten en processen. Daarna volgden trainingen van Medirisk over FRAM en Learning Teams, en uiteindelijk onze deelname aan het fellowship Nieuw Veiligheidsdenken.

We vragen eerst hoe het gaat met de mensen die betrokken zijn, erkennen dat een situatie ingrijpend kan zijn en verweven herstel in het onderzoeksproces.

Van afvinken naar leren
Inmiddels hebben in onze organisatie vijf medewerkers het fellowship gevolgd: een manager behandelzaken, een manager bedrijfsvoering, een psychiater die lid is van de onderzoekscommissie, een adviseur juridische zaken en ik, namens de raad van bestuur. Mensen verspreid door de organisatie, met mandaat om verandering in gang te zetten. Sindsdien is er beweging in onze organisatie. Voorheen lag de nadruk bij calamiteiten op verantwoording en afvinken, nu veel meer op herstel en leren. We vragen eerst hoe het gaat met de mensen die betrokken zijn, erkennen dat een situatie ingrijpend kan zijn en verweven herstel in het onderzoeksproces. Door deze manier van werken ontstaat een gedragen beeld van wat er is gebeurd en wat er nodig is. Verantwoording volgt dan vanzelf, meer aan de achterkant, en voelt daardoor logischer en meer gedragen.

Begrip voor complexiteit
Ook bij gevoelige thema’s zoals grensoverschrijdend gedrag passen we de Safety-II-principes toe. We halen alle perspectieven op – van patiënten, van medewerkers – en brengen die samen in een leersessie. Het gaat niet om schuld, maar om dialoog en herstel. Vaak is het niet zwart-wit, en juist dat grijze gebied vraagt om zorgvuldige gesprekken. Door ieders perspectief te erkennen ontstaat een vollediger beeld en meer begrip voor de complexiteit van de situatie.

Onlangs hebben we de Learning Team methode ingezet bij een suïcide, met als rode draad: aandacht voor herstel en leren in dialoog. Dat beviel alle betrokkenen heel goed. Soms vragen collega’s zich af of deze aanpak niet veel meer tijd kost. Dan antwoord ik: ‘ja en nee’. Prisma kostte namelijk óók veel tijd. Het verschil is dat je nu mét professionals leert, vanuit henzelf. Je neemt ze mee, het wordt meer gedragen, en dat is precies de kracht ervan. Je hebt veel meer oog voor waar zij tegenaan lopen en nodigt hen uit om kwetsbaar te zijn. Dat maakt deze aanpak wezenlijk anders. Door het fellowship ben ik me bovendien veel bewuster geworden van zaken als hindsight bias. Je bent veel minder aan het toetsen, en veel meer aan het leren.

In het fellowship waren er bijvoorbeeld deelnemers die niet een calamiteit, maar een proces onder de loep namen. Dat vond ik ontzettend inspirerend.

Meer dan calamiteiten
Het zou zonde zijn als we het nieuwe veiligheidsdenken vooral richten op calamiteiten. Natuurlijk moet je die zorgvuldig blijven onderzoeken, maar ik geloof dat er vooral ook veel winst te behalen valt als je kijkt naar het hele spectrum: van situaties die niet goed gaan, via de dingen die ‘mwoah’ verlopen, tot de momenten waarop het juist heel goed gaat. Dáár zou ik nadruk op willen leggen, op die dagelijkse praktijk in de volle breedte. In het fellowship waren er bijvoorbeeld deelnemers die niet een calamiteit, maar een proces onder de loep namen. Dat vond ik ontzettend inspirerend.

Samen leren en enthousiasmeren
Wij komen als vijf fellows regelmatig bij elkaar om te bespreken wat we in de organisatie zien en welke adviezen we kunnen geven om verder te komen. Afgelopen jaar hebben we onze kennis ook gedeeld tijdens bijeenkomsten voor managers en regiebehandelaren. In vogelvlucht presenteerden we het fellowship, om mensen bekend en bewust te maken en te enthousiasmeren. Volgend jaar willen we daar opnieuw staan.

Ook willen we functies toevoegen aan het functiehuis, zodat een veilige cultuur structureel geborgd wordt. En we willen meer mensen scholen in Learning Teams. Uiteindelijk gaat het om een strategie die breed gedragen wordt, van werkvloer tot directie en raad van bestuur. Het is niet morgen geregeld, maar we zetten samen stappen.

Trots op wat goed gaat
Voor 2026 staat een bijeenkomst op de planning waarin we onze ervaringen en successen delen. Daarmee laten we zien dat veiligheid niet alleen gaat over het voorkomen van fouten, maar juist ook over het versterken van wat goed gaat. Het nieuwe veiligheidsdenken helpt ons om zorg menselijker te maken, medewerkers meer plezier te geven in hun werk en samen te bouwen aan een cultuur waarin leren en herstel vanzelfsprekend zijn.”